|
Symboldrama i arbetet med utmattningsproblematik
Inledning
Hur kan man förstå och bemöta dessa så hårt drabbade personer med
utmattningsproblematik? Jag vill försöka dela med mig av de
erfarenheter jag fått under mitt terapeutiska arbete med denna
patientgrupp, som vi alla möter i vårt moderna välfärdssamhälle.
Syftet med min rapport är:
- att försöka förstå problematiken bakom de
utmattningsdeprimerades symtom
- att beskriva processen i arbetet med denna grupp patienter,
där symboldramametoden blivit ett viktigt redskap.
Frågeställningar:
- Finns gemensamma personlighetsdrag bakom
utmattningsproblematiken?
- Kan symboldramametoden vara till hjälp att skapa insikt och
kunskap om den egna personligheten hos dessa patienter?
- Kan risken för sjukskrivning avvärjas eller kan
sjukskrivningstiden förkortas för denna patientgrupp med hjälp
av symboldramaterapi på psykodynamisk grund?
- Kan arbete med parsamtal bidra till tillfrisknandet?
Aktuell patientgrupp
Jag har inför mitt skrivande tittat på symtombilden hos tio
patienter med diagnosen utmattningsdepression. Under
behandlingstiden har fem av dessa personer varit helt sjukskrivna.
Fem personer har arbetat deltid med nedsättning med 25-50 %. Sju av
patienterna har medicinerats med antidepressiva/stämningshöjande
medicin under behandlingstiden.
Av de patienter jag arbetat med har 8 av JO varit kvinnor mellan
40 till 60+. De har alla arbetat eller arbetar inom skola/barnomsorg
eller i vårdsektorn. De har någon yrkes- eller eftergymnasial
utbildning och några har arbetsledande funktioner.
Många av patienterna har sedan lång tid besvärats av olika
somatiska symtom som de negligerat. Ibland har panikångestattacker
med rädsla för att dö, fått dem att söka läkare. Vid samtal med
doktorn har de börjat berätta om sin situation och tagit till sig
att tillståndet kan bero på livssituationen och har därefter kommit
till en samtalskontakt. Dessutom har några av mina patienter kommit
via kommunens stresshanterare, som uppfattat att en bakomliggande
obearbetad problematik finns.
De flesta av patienterna ser vid inledningen av terapin enbart
arbetet som anledningen till utmattningen. Under samtalens gång kan
denna bild förändras och patienten ser andra svårigheter och lyfter
många gånger fram obearbetade kriser som funnits genom livet och/
eller en tung familjesituation. Det framkommer inte sällan, att en
begynnande relationsproblematik finns i parrelationen.
Reflektioner under det terapeutiska arbetet
Jag har hos de utmattningsdeprimerade patienterna ofta sett
likartade symtom och personlighetsdrag. Likheter har även framträtt
i deras symboldramabilder.
Exempel på beskrivningar om sitt tillstånd: “Jag känner inte igen
mig själv”, “Jag önskar att jag hade ett brutet ben, så folk kunde
se att jag är sjuk”. “Vad ska mina grannar tänka, där går hon bara
hemma”. “Jag orkar inget, inte ens det jag tidigare tyckte var
roligt”. “Jag är så trött och tung, vill bara vara ifred”. “Jag är
en plåga för min familj”.
Det som också är tydligt är dessa patienters stora behov av lugn
och som framkommer i arbetet med symboldrama. De har ofta ett
långsamt tempo i sitt berättande, vill gärna sitta ned och vila i
många av motiven. De förmedlar till terapeuten ett stort behov av
att verkligen få vara ifred. I dessa stunder har det uppskattats att
bli lämnad i dramat för en stunds “vila”, vilket ger en ytterligare
dimension av avslappning och återhämtning. Detta är kanske en del av
symboldramats “medicinering” för denna grupp.
Några av mina patienter har valt att titta under dramat, trots
sitt avslappnade tillstånd. De har haft olika förklaringar till det,
men jag uppfattar det mer som en svårighet att släppa kontrollen.
Kanske ville patienten ytterligare markera för mig som terapeut, att
hon måste hanteras med stor försiktighet. Speciellt för en kvinna
har varje drama väckt starka känslor och samtalen blev flera efter
varje drama. Hon har funnit metoden värdefull och aldrig tvekat att
fortsätta arbetet med bilderna.
Jag har under senaste året alltmer uppmärksammat svårigheter i
parrelationer när den ena partnern drabbats av utmattning.
Påfrestningen har gjort att relationerna blivit spända, samtalen dem
emellan har tystnat och några har glidit isär och någon har
separerat. Därför har jag börjat erbjuda patienten att ta med sin
partner till ett gemensamt samtal.
Om de valt att komma gemensamt, har jag beskrivit vad det kan
innebära att vara drabbad av utmattning. Den medföljande partnern
har ibland inledningsvis uppfattats som spänd men sedan ställt
frågor om tillståndet. Frågorna har snart kunnat bollas vidare till
patienten, som själv kunnat besvara dem genom att berätta om sina
egna upplevelser. Patientens partner har berättat om sina
svårigheter att veta vad som krävs av honom / henne. Starka
känslosamma upplevelser framkommer av både omtanke och värme, men
också av irritation och förtvivlan. En kvinnlig partner beskrev med
förtvivlan och uppgivenhet sin egen kraftiga stressreaktion p.g.a.
makens situation.
Det blir ofta uppföljande gemensamma samtal på parets begäran.
Resultaten av samtalen har blivit att parterna kommit igång med sin
avstannade kommunikation. Jag kan se att min roll som terapeut har
varit att reparera “kittet som torkat och fått sprickor”, genom att
bekräfta båda parternas känslor och upplevelser av sitt sätt att se
på en ansträngd situation.
En viktig och central svårighet som sker under patientens terapi,
är den förändring det innebär för patienten själv och hennes
omgivning när hon börjar sätta gränser och ställa krav, för att
bygga upp sig och hitta nya sätt att hantera sitt framtida liv.
Patienten känner sig ibland elak och får dåligt samvete medan
omgivningen undrar vad som har hänt med henne/honom. Förändringen i
patientens beteende väcker blandade känslor.
Flera av patienterna känner mycket stor skam och skuld över sitt
tillstånd. De har höga krav på sig själva. De har tagit stort ansvar
och haft kontroll över sin tillvaro tidigare. Deras engagemang har
varit stort och de har oftast fått sin bekräftelse genom att vara
kompetenta och “duktiga” i hemmet och på sina arbetsplatser. De har
genom sin arbetsinsats byggt upp sin identitet och sitt
självförtroende. De upplever därför i samband med insjuknandet att
allt har raserats och de har starka värdelöshetskänslor.
Suicidtankar förekommer.
Omgivningens försök att i all välmening kontakta patienten genom
besök, telefonsamtal och inbjudningar till sammankomster med släkt,
vänner eller arbetskamrater, uppfattas ofta som krav och skapar stor
oro och rädsla hos den utmattade. Det gör det oerhört svårt för
arbetsledare och vänner att kunna förstå, hur de skall bete sig i
kontakten med den sjuke.
De har ofta bristande självkänsla och i sitt sökande efter
bekräftelse har de haft stora svårigheter att sätta gränser för
omgivningens krav. De har inte tillåtit sig att tycka om sig själva
och se de egna styrkorna eller förmått ställa krav på sin närmaste
omgivning. Flera patienter beskriver att de redan som barn haft en
känsla av att försöka vara duktiga inför sina föräldrar men att de
haft svårt att känna sig uppskattade och nog bra.
Fallbeskrivning
Patientens bakgrund:
L är en drygt 50-årig kvinna som kommer till mig via kommunens
personalavdelning p g a att hon inte orkar med sitt arbete och är
deltidssjukskriven, 50% sedan 2 mån, tillbaka. Hon beskriver
orkeslöshet och sorg. Hennes mål med terapin är att få möjlighet att
börja tycka mer om sig själv. Vid inledande samtalen ger L ett
försiktigt intryck Tänker noga igenom innan hon svarar på mina
frågor kring anamnes. Hon ar späd i sin kroppsbyggnad. Hennes
klädstil visar att hon har ett intresse för sitt yttre.
Patienten är gift och har 4 vuxna barn och har 3 barnbarn. Är
nyinflyttad i samhället sedan några år tillbaka. L. har arbetat inom
vården i 20 år. Hon är uppvuxen som mellanbarn i en stor
syskonskara. Säger sig ha varit ett “elakt” barn. Hon varit
svårhanterlig för mamman. L hade en bättre relation till pappan men
denne arbetade mycket och hade inte mycket tid för L. Föräldrarna är
döda sedan ungefär 8-10 år tillbaka. Två syskon är döda i sjukdom,
båda som unga vuxna.
L har under sin uppväxt hjälpt till med de yngre syskonen och
tagit mycket eget ansvar. Upplevde ingen uppmuntran eller tacksamhet
från modern. Hon har inga minnen av att hon någonsin suttit i
mammans knä. I tonåren blev L mycket aggressiv och trotsig, vilket
gjorde att mammans engagemang blev än mindre för L. Skolbetygen som
L med stolthet visade upp, kommenterades inte av mamman.
Här återges några symboldramer ut uppsatsen
“Blomman” fick L att bli starkt berörd: “En slokande blomma, så
här känner jag ju mig!”
Det framkommer också att blålklockan var “mammas blomma”, som
barn plockade L blommor åt mamman.
L:s blomma blev en kombination av “Blomman” och “Ängen”, eftersom
hon i dramat började berätta hur blomman växte. Mycket i bilden
speglade L:s aktuella situation.
Det blir flera samtal utifrån reaktionerna som kommer att handla
om L:s aktuella livssituation. Där kommer hennes olika relationer i
fokus, bland annat relationer till föräldrarna, syskonen och
arbetskamraterna.
För att se närmare på Es egen ambitionsnivå och syn på
auktoriteter väljer jag
“Berget” L tycker dramat är tungt. “- Det är brant, kalt och
tröttsamt”.
Vid samtalet berättar L att hon känner sig arg. Hon skulle ha
velat säga nej till att gå upp på berget men gör oftast det som
förväntas av henne: “Förr tryckte jag undan känslan och körde bara
på. Lyssnade inte till kroppen”. Väl uppe på toppen gör L dock sitt
eget val. Hon vill stanna på den sköna platå hon hittat och markerar
för terapeuten att hon vill ha det så. Hon kommenterar vid
genomgången av bilden, att hennes önskan är att få “pusslet att gå
ihop”. Ser sig själv sittande på toppen av berget i lugn och ro.
“Det är så här jag vill ha det”. Här visar L att hon bestämde själv,
kunde stå emot förväntningar och uttryckte sin åsikt.
Parsymboldrama
Genom positiva respons på parsamtal, väcktes min nyfikenhet på
att utöka arbetet med att erbjuda L och hennes make ett gemensamt
symboldrama. Jag är medveten om min begränsning i kunskaper när det
gäller arbetet med symboldrama med par, men jag kände stor trygghet
i relationen till paret och vågade mig därför på att erbjuda dem. L
är ju redan inne i ett arbete med symboldrama. Jag träffar hennes
man vid två tillfällen individuellt, för att han ska få kännedom om
metoden och därefter avgöra om han önskar delta.
“Gå runt en sjö”
Motivet: “Ni är ute i naturen och så kommer ni fram till en sjö.
Fram till sjön går en stig, som delar sig där. Ni ska nu gå åt var
sitt håll runt sjön. Under tiden kan ni berätta vad ni ser”.
L och mannen X-X berättar växelvis om sina upplevelser. Efter en
stund visar det sig, att båda har sjön på sin högra sida, alltså går
de runt sjön åt samma håll. Vandringen fortsätter men de ser aldrig
varandra, utan berättar om naturens växlingar var för sig. De
beskriver båda en kuperad terräng under hösten. L berättar om hur
tungt och emellanåt svårt det är att ta sig fram. Hon känner sig
irriterad och upplever sig bli tvingad att gå här. Trädstammar och
ris hindrar hennes väg och stigen försvinner så småningom. Hon går
högre och högre upp, ser vattnet där nere som mörkt och kallt.
X-X följer stigen uppåt som omsluts av skogen. Där finns grenar
och stockar. Det är soligt och klart, fin luft. Han ser sjön som är
lugn och kristallklar. Efter fortsatt beskrivning avslutas
vandringen med att X-X vill gör upp en eld och grilla korv åt L. Hon
sitter där och väntar på X-X och de avslutar dramat tillsammans vid
sjökanten.
Spontant efter dramat säger båda, att “Det måste vara samma
sjö!”.
I samtalet påpekar L att X-X bild är mycket “ljusare”. Vi kommer
in på L:s upplevelser kring sin sjukdomsperiod. X-X försök att
stödja och förstå L har ibland varit svårt men att han ändå
uttrycker en vilja att försöka. Känslor kring rädsla och irritation
kommer upp, som egentligen handlar om krav och förväntningar från
båda parter. Båda har lämnat vita fält runt sina motiv vid målandet.
L:s reaktion blir, “kan det vara framtiden? Hur kommer den att
bli??”.
L:s utveckling vid 29 terapitimmar:
L har börjat se sitt eget värde och kräva respekt för sin person.
Hon sätter tydligare gränser och försöker tänka efter innan hon
lovar eller tar på sig uppgifter både på arbetet och på fritiden.
Hon har diskuterat relationsproblemen på arbetsplatsen med sin chef,
som har vidtagit åtgärder. L har börjat lägga tillbaka ansvar på
sina syskon och inte alltid inta rollen som den som planerar och
genomför saker. I relationen till mannen försöker L att tala om hur
hon mår, vilken hjälp hon vill ha och inte tro att mannen X-X ändå
ska förstå. L har successivt utökat sin arbetstid från att en period
ha varit helt sjukskriven till att nu arbeta 75%. Terapin kommer att
fortsätta ännu en tid.
Avslutande tankar
Jag har under tiden jag arbetat med utmattningsdeprimerade
patienter funnit stora likheter i deras grundläggande personlighet.
Det kan inte uteslutas, att flera av patienterna har en låg
självkänsla.
De har alla ett stort engagemang för sitt arbete, har hög
ambitionsnivå och söker uppskattning i sitt arbete för att bli
bekräftade på ett ibland mycket mödosamt sätt. Bekräftelsen, som de
får genom sin yrkesroll, stärker deras självförtroende. Personerna
har ofta en stor del av sin identitet i sitt arbete.
För att fortsättningsvis känna denna tillfredsställelse intar de
en roll, där de har svårt att sätta gränser för sina åtaganden och
pressar sig hårt för att utföra sina uppgifter. De uppfattas av
omgivningen som mycket lojala och ansvarstagande personer.
Här finns både den negativa och positiva stressen som en fara, då
det hela tiden leder till ett allt högre tempo. Att var “duktig” och
effektiv och att duga kan skapa stress, lika väl som den starkt
engagerade personen fylls av lust i arbetet och därför inte förmår
sätta gränser, utan tar på sig allt fler uppdrag. Beröm,
uppskattning och utökat ansvar från omgivningen blir en ytterligare
förstärkning av problematiken, som gör att patienten fortsätter
arbeta i ett allt högre tempo. Patienten har ofta samma roll både i
arbetslivet och privat.
Vid samtalen berättar patienterna om diffusa fysiska symtom som
funnits under längre tid, men som sedan blivit mer tilltagande. De
har ytterst sällan varit sjukskrivna.
Om förändringar av någon anledning sedan sker, privat eller på
arbetet, vilket gör att de inte kan leva upp till sin ideala
yrkesroll, vacklar tillvaron och en stark värdelöshetskänsla
uppstår.
Det är vanligt att personen pressar sig under längre tid, går på
alla sina “reserver' utan att erkänna för sig själv och omgivningen
att något är fel. Jag tror att patientens eget handlande och
förnekande blir till stor nackdel för tillfrisknandet. Personen
tömmer all kraft och energi under ofta lång tid och hamnar så
småningom i total utmattning. Hon/han har mycket svårt att acceptera
sitt tillstånd och blir deprimerad.
Nu börjar ett stort arbete för patienten med att försöka
acceptera den egna situationen, vilket kan ta lång tid. Suicidtankar
kan förekomma i denna period. Patienten är inte alltid intresserad
av att samtala, gråter och är uppgiven. Vill helst isolera sig.
Under arbetet med återkomsten till livet är dessa patienter
mycket känsliga för krav, vilket närmast kan liknas vid
överkänslighet. Det gäller allt från små förväntningar från
omgivningen med deltagande i tidigare trivsamma situationer eller
enkla hushållssysslor, till att göra någon som helst planering för
sin framtid. De kan plötsligt drabbas av blackout och inte veta vad
de ska göra i en helt vanlig vardaglig situation.
Jag har funnit att de terapeutiska samtalen på psykodynamisk
grund, har stor fördel om de kombineras med symboldrama.
Helhetssynen i terapin förstärks. Arbetet med bilderna gör att dessa
ofta kravfyllda och kontrollerade personer kan slappna av och komma
i kontakt med känslor och minnen som berör dem starkt. En
bearbetning och självreflekterande process kommer igång. Med
metodens hjälp kan jag därför se en tidsvinst jämfört med att endast
använda verbal kommunikation. Det oväntade och spontana kommer upp
till ytan och kan diskuteras. Terapeutens ramar för arbetet och den
strikthet arbetet innebär, ger patienten en modell för uppbyggandet
och träning av de egna gränserna.
Genom införandet av parsamtal har stödet ökats för patienten.
Båda parter har fått en ökad förståelse för varandras situation. Jag
har även haft med tonårsbarn i samtal, vilket givit ett positivt
gensvar och patienten har fått ökad förståelse. Outtalade tankar och
frågor lyfts från alla parter. Irritation och skam- och skuldkänslor
finns oftast hos flera av familjemedlemmarna. Inte minst har barn
och ungdomar ofta känslan av att det är deras fel att föräldern inte
mår bra.
I det specifika fallet, där jag introducerade symboldrama för
patientens make, kan jag konstatera att det gemensamma dramat
speglade den beskrivning jag fått genom samtalen innan. Bilderna gav
paret möjlighet att se på deras likheter men också deras olika syn
på tillvaron och främst i detta sammanhang kvinnans upplevelser
under sjukdomsprocessen.
Det som talar mot ett införande av gemensamt symboldrama när
redan en individuell kontakt etablerats, är risken att skada
förtroendet som patienten har till sin terapeut.
De förberedande individuella samtalen med partnern för att
presentera arbetssättet, kan möjligen upplevas svårt för patienten,
som kan få känsla av utanförskap och sekretessbrott.
Några tankar till personer i arbetsledande- och
myndighetsställning vid patienters återgång till arbetslivet:
När det gäller dessa patienters mycket starka känslighet för
omgivningens krav, vill jag också nämna den svårighet i
handläggningen det innebär för arbetsgivare, sjukskrivande läkare
och Försäkringskassa i dessa ärenden. Hänsyn måste tas till
mänskligt lidande och ekonomi. Balansen mellan “pushning” och
avvaktande hållning är svår.
En vanlig fråga som ställs vid ett rehabiliteringsmöte till den
sjukskrivne är: “När tror du, att du kan börja en social
träning/arbetsträning?” Frågan väcker genast patientens
kravkänslighet och stressen ökar. Hon/han känner sin oduglig- och
värdelöshetskänsla. Det är i denna stund
svårt för den sjukskrivne att vara “ärlig” mot sig själv.
Istället vill hon vara till lags. Kan därför gå med på en ibland
alltför tidig återgång till arbetet, vilket tyvärr kan resultera i
en ytterligare försämring och återgång till en ännu längre och högre
sjukskrivningsgrad.
Respekten för den anställdes situation är mycket viktig.
Bemötandet av de utmattningsdeprimerade personerna är oerhört
känslig. Planering måste naturligtvis finnas för denna grupp men det
är viktigt att förbereda personen på vad syftet med ett
rehabiliteringsmöte är, att minimera antalet medverkande vid mötet
och att erbjuda den sjukskrivne att ta med en stödjande person.
Detta för att han/hon efter mötet ska kunna diskutera vidare om vad
som sagts, då det ofta händer att den sjukskrivne inte minns, som en
konsekvens av den stressreaktion som uppstår. Ett skriftligt
protokoll från mötet ska finnas och delges patienten. De sjukskrivna
kommer, så vitt jag känner till, alltid på möten de kallats till
även om de egentligen inte orkar men deras pliktkänslan är mycket
stark.
Det som ofta tillämpas vid återgång till arbetet är en successiv
nedtrappning av sjukskrivningen. Det är dock viktigt att vara
medveten om att varje sådan upptrappning av arbetstiden kan vara
ångestfylld för den sjukskrivne. Här finns önskemål från
arbetstagaren att den närmaste chefen, genom korta uppföljande
besök, stämmer av mer frekvent, hur återgången fungerar.
I vissa fall är det inte möjligt för arbetstagaren att komma
tillbaka till sin gamla arbetsplats p g a den känslomässiga
reaktion, som kan uppstå av blotta närvaron i den miljö, som
påminner om hans/hennes tidigare upplevelser av lidande. En
omplacering eller ett avslutande av anställningen kan bli nödvändig.
Redigering av Julianna Weiss
|
HEM