|
Symboldrama i behandlingen av traumatiserade
patienter
Ulrich Sachsse, Luise Reddeman i Imagination in der
Psychotherapie, Verlag Hans Huber, Bern 1997.
Översättning: Kristina Westrup v. Hofsten.
Den teoretiska grunden för symboldrama är de
psykoanalytiska/djuppsykologiska teoribildningarna.
Utvecklingspsykologi och sjukdomslära inom psykoanalysen befinner
sig för närvarande under fundamental omvälvning.
Spädbarnsobservationer har förändrat hypoteser om tidig barndom och
särskilt om preverbal utveckling (Dornes 1993). Nyare överväganden
när det gäller objektrelationsteori väcker frågan om de
grundläggande objektrelationsmönstren mellan det tredje och femte
levnadsåret verkligen ligger fast. Freuds egen omprövning av den
tidiga förförelseteorin visar ytterligare behov av omprövning. Som
bekant hade Freud i sitt arbete ”Om hysterins uppkomst”, 1896,
fastställt att de hysteriska symptombildningarna tjänar avvärjande
av minnen av sexuella övergrepp på barn. Den kyliga reaktionen bland
fackmän – när allt kommer omkring fanns det hysteriska patienter,
idag skulle vi säga psykosomatiska eller psykoneurotiska, i
praktiskt taget alla familjer – men också egna lojalitetskonflikter
inom familjen och nya terapeutiska erfarenheter, föranlät Freud att
omvärdera sin ursprungliga förförelseteori (Masson 1986). Freuds
omvärdering – själv övergav han aldrig helt förförelseteorin (Freud,
Tre avhandlingar om sexualteori 1905, GW V, 91) – blev för kommande
generationer långtgående sanningar: traumat som sådant är inte
patogent, utan dess intrapsykiska bearbetning. I det här avseendet
var psykoanalysen inte särskilt reaktionär, utan stämde väl med de
samtida vetenskapliga åsikterna. Också inom psykiatrin gällde ända
in på sextiotalet den vetenskapliga tron att en frisk människa kan
bearbeta praktiskt taget varje trauma utan bestående psykiska
följder (Pross 1988, Venzlaff 1994). Tanken att krigserfarenheter
kan psyksikt skada friska unga män, är också mycket ny inom
vetenskapligt tänkande (Wilson och Raphael 1993).
Nu är en motsatt tendens aktuell, som säkert i sin tur så
småningom behöver omvärderas. I snart sagt vid varje tung
psykosomatisk eller psykoneurotisk sjukdomsbild, hittar patienter
graverande traumata, som kan påvisas i deras barndomsberättelser
(Herman 1994). Vanliga är tidiga försummelser, alltifrån
deprivation, tidig förlust av modern, våld i familjen, kroppslig
barnmisshandel och sexuella övergrepp. Samtidigt visar det sig att
vid ätstörningar som bulimi, troligtvis oftare än vid anorexi, vid
svåra beroendesjukdomar och vid borderline- personlighetsstörningar,
andelen svårt traumatiserade i barndomen är statistiskt tydligt
högre än i befolkningen för övrigt (Egle, Hoffman & Joraschky 1997).
Medan det enligt Russelskalans (1986) kriterier är mellan 10 och 12
% av kvinnor i befolkningen som har utsatts för kraftiga eller
mycket kraftiga sexuella övergrepp vid åtminstone ett tillfälle, är
det åtminstone 50 % av narcissistiska personer med
självskadebeteende och personer med borderlinestörning (Sachsse 1996
a, Sachsse et al. 1994, Tameling & Sachsse 1996). Besser (1993)
betraktar självskadande beteende hos barn och ungdomar som symptom
som indikerar sexuella övergrepp.
Dessa empiriska korrelationer ger anledning att pröva om de
psykodynamiska övervägandena vid traumabearbetning (Wilson och
Raphael 1993) också kan berika vår förståelse av psykodynamiken i de
nämnda sjukdomsbilderna (Besser 1993, Steinhage 1994, Sachsse 1995
a): ett trauma karaktäriseras av att dess plötslighet och/eller
häftighet kraftigt överanstränger jagets bearbetningsförmåga. Vi tar
som exempel en labil fars första vredesutbrott, som fullständigt
överraskande träffar ett intet ont anande lekande barn. Om barnet
blir slaget kommer det att översvämmas av diffusa känslor av skräck,
panik, hjälplöshet, förödmjukelse, skam och smärta. Dess
varseblivningförmåga blir kraftigt skadad. Jagfunktioner och goda
objekt inom barnet går tillfälligtvis under och om den här
erfarenheten inte görs god igen eller kan trängas bort, kommer
rädslan att stanna kvar och det goda objektet skuldtyngt besegras av
det onda objektet – en central ångest hos borderlinepersonligheten.
Jagfragmentering och de goda objektens undergång är outhärdligt.
Alla känner till de skakande bilderna från barn som just blivit
slagna och gråtande stammar ”Pappa är snäll”. Efter
traumatiseringen, eller i förberedelse för ytterligare förutsedda
traumatiseringar, utvecklar jaget copingmekanismer: framkallad
dissociation, depersonalisation, derealisation, klyvning av objekten
i enbart goda och enbart onda, avvärjande av översvämning av minnen
av traumat (intrusion, ”flash backs”) genom framkallad
retningsöversvämning som socialt agerande, bedövande av sinnena
genom berusning eller genom att skada sig självt (Sachsse 1996 a).
Dissociation är en process där bestämda tankar, föreställningar och
andra psykologiska aktiviteter förlorar sina normala relationer till
övriga delar av personligheten, avspjälkas och fungerar mer eller
mindre oavhängiga. Så kan logiskt oförenliga tankar, känslor och
föreställningar bibehållas intill varandra och samtidigt konflikten
dem emellan undvikas (Wilson in Arnold et al. 1980, 383).
Avspjälkning av kroppsförnimmelser genom framkallad
depersonalisering hör till de viktigaste copingmekanismerna hos alla
kroppsligt traumatiserade. I alla egna berättelser av patienter
påträffar man beskrivningar av att de, före och under ett trauma,
har försökt att gå ut ur kroppen eller att dra sig djupt inom sig,
dit där ingen smärta och ingen skam eller förödmjukelse kan nå dem.
Verkligheten, att ett för barnet nödvändigt objekt utan tvivel
blivit ont, kan inte emotionellt eller kognitivt bearbetas. Först
som vuxna kan vi se människan i hela hennes själsliga polaritet –
och inte ens alla vuxna klarar av det. Fullständigt motstridiga
objekt gör oss förvirrade, förvirring innebär förlust av
varseblivningsförmågan. I konflikten mellan emotionellt outhärdligt
objekterfarande och precision i realitetsuppfattningen måste i regel
realitetsuppfattningen offras (Searles 1965). Detta självförsvar mot
förstörelsen av det egna varseblivandet (Sachsse 1996 b), den
framkallade derealisationen, sker till priset av att i framtiden
inte längre kunna lita på sitt eget varseblivande. Många frågor
såsom: ”Vad var verkligt då?” genomsyrar den påträngande sorgen: kan
jag egentligen lita på mina egna upplevelser?
I fantasin bildas enbart goda objekt, i förhoppningen att kunna
skapa en människa som inte har några som helst frustrerande eller
traumatiserande aspekter. Tiden före traumat kan bli paradisiskt
omgestaltad och också bli del av det goda inre objektet. Den svåra
upplevelsen blir enbart personifierad i det onda objektet, därmed
också begränsad och möjlig att behärska och kontrollera (Kuchenhoff
1990). Viktigt är att den outhärdliga polariteten mellan objekten
inte erfars, eftersom denna upplevelse inte skulle vara ambivalens
utan utlösa förvirring eller förtvivlan (Sachsse 1996 c).
Om dessa mekanismer inte är stabila nog att utesluta minnen av
traumatiska händelser från medvetandet, kan nyckelretningar om och
om igen tjäna som triggers för intrusion. En charmfull, behagande
levnadsgestaltning, det s k agerandet, tjänar som avvärjande av
minnen, likaså det symptomatiska missbruket av alkohol, droger och
bedövande mediciner. – Naturligtvis kan jaget lyckas avspjälka
traumatiska erfarenheter genom att utesluta motstridigheter från
medvetandet och därmed uppnå stabilitet. Priset skulle då kunna vara
en rigid neurotisk struktur, ev. en ätstörning eller psykosomatiska
symptom eller hemligen framkallad sjukdom (Factitious Disease F. D.:
Plassman 1994) (Egle, Hoffman & Joraschky 1997).
Detta förändrade synsätt på symptombildning, från dysfunktionell
copingmekanism till bemästrande av trauma, borde föranleda oss att
tänka över vår behandlingsteknik. Grundtanken i den terapeutiska
strategi i behandlingen av traumatiska minnen som framställs här,
består i att ta tag i de spontant utvecklade copingmekanismerna, att
bekräfta, ja förstärka och t.o.m. träna deras användande:
dissociation, depersonalisation och fantasibildning är elementen i
tillvägagångssättet. De hypnoterapeutiska rötterna till
tillvägagångssättet har beskrivits på annan plats (Huber 1995,
Reddeman & Sachsse 1996). Här ska det handla om funderingar kring
terapeutiska steg inom symboldrama.
Möjligheter och gränser för symboldrama i behandlingen av svårt
störda patienter har länge diskuterats. Å ena sidan finns det en
imponerande rikedom av enskilda beskrivningar av framgångsrika
behandlingar av mycket svårt störda patienter. Å andra sidan är en
icke modifierad korttidsterapi med symboldrama kontraindicerad,
eftersom bilderna kan intensifiera klyvnadstendenser (Sachsse 1989
a, 1990). Modifierad erbjuder dock symboldrama möjligheter att
reparera eller skapa nya hela inre bilder av förstörda
själv-objekt-konstellationer, inom ramen för en hållande terapeutisk
relation (Jollet, Krippner & Krägeloh 1989; Krippner, Jollet &
Krägeloh 1990). Anmärkningsvärd är också den framgångsrika
användningen av symboldrama med traumatiserade ungdomar (Besser
1993. Sannwald 1995).
Det vanligaste misstaget är ett oförberett för tidigt empatiskt
intrång i eller konfrontation med traumatiska erfarenheter (Steinhage
1994). På så sätt väcks spöken till liv som man sedan bara med
svårighet kan bli av med. Konfrontationen med traumat behöver
förberedelse. Två element har här visat sig hållbara: Den trygga
inre platsen och Den inre hjälparen.
Den trygga inre platsen finns redan i patientens inre. Nästan
varje barn, även, och kanske särskilt, varje traumatiserat barn, har
i fantasin skaffat sig platser där det är säkert och onåbart. Dessa
platser gäller det att söka upp igen, med uppmaningen: ”Föreställ
dig en plats där du är trygg och skyddad och som bara du och inget
annat mänskligt väsen kan nå”. Det är upp till patienten om hon
eller han vill ta med terapeuten till denna plats. Om den här trygga
inre platsen inte går att finna eller att återupptäcka i barndomen,
måste den skapas inom ramen för den terapeutiska relationen; i
nödfall på en annan planet, i en annan alternativ fantasivärld eller
på en sagoplats. Den måste skapas, som med platsen med enbart goda
erfarenheter för psykosomatiska patienter (Wilke 1979, Sachsse &
Wilke 1987, Wilke & Leuner 1990). Denna trygga inre plats måste
säkert kunna uppsökas, innan en traumakonfrontation är möjlig.
Det andra motivet är Den inre hjälparen. Det kan vara troll eller
féer, andar, gosedjur eller magiska vandringsstavar, djur eller
stenar. Dessa inre hjälpare har som syfte att vara tillgängliga som
inre dialogpartners, de ska ge utvecklingsstödjande impulser som
varande manifestationer av inre resurser av självläkande krafter.
Utöver detta motverkar de den inre ensamheten. Inom symboldrama är
den inre ledaren eller följeslagaren bekant som ett av
standardmotiven på Mittelstufe (Leuner 1994 a) 197 ff).
Trygg plats och inre hjälpare måste kunna nås vid varje
tillfälle, innan den egentliga traumabearbetningen börjar. I annat
fall för närmandet till de traumatiska erfarenheterna jaget mot
dekompensation och den terapeutiska relationen blir genom det
mobiliserade överföringsskeendet själv demoniserad, negativt skadad,
paranoitt överlagrad, retraumatiserande. Om denna utveckling en gång
har satt igång är en bearbetning i imaginära rum av de traumatiska
erfarenheterna i stort sett inte längre möjlig. Då gör bilderna bara
allt värre (Sachsse 1989b). För detta tillvägagångssätt måste
fortfarande varnas.
Det egentliga mötet med den traumatiska situationen följer efter
flera veckors förarbete. Innan dess förklarar man noga hur det
terapeutiska arbetet ska ske. Traumaexpositionen fordrar en
dubbeltimme på 90 minuter, ibland mer. Erfarenheten ska först äga
rum medvetet, affektisolerat, dissocierat, utifrån, för att så litet
som möjligt leda till retraumatiserande översvämning av jaget. I det
distanserade betraktandet och skildringen kan jaget bygga upp och
mobilisera alla sina försvarsförmågor. Om den traumatiska scenen i
stora drag kan erinras kan ”Screen”-tekniken användas. Vid ”Screen”-tekniken
föreställer sig patienten att hon eller han tittar på en duk eller
en TV-skärm och betraktar de tillströmmande minnena som en gammal
film. Den imaginära fjärrkontrollen har patienten i handen.
Patienten uppmanas att gång på gång stanna filmen och noga beskriva
stillbilden: ett tillvägagångssätt som är känt sedan länge;
symbolkonfrontation (Leuner 1994a, 204 ff.) som regiprincip vid
Mittelstufe. Just i tekniken med symbolkonfrontation ligger en
mycket lugnande ångestreducerande verkan. Man talar distanserat om
”barnet, morbrodern, handen”, inte om ”dig som barn”. Däremot
understödjer man dissociation, man förstärker den t.o.m. med ord.
När det är lämpligt, vid en smärtsam punkt i skildringen, följer
uppmaningen: ”Nu upplever du det igen, det som du kände som barn,
precis så intensivt som du kan uthärda, så att du bättre ska kunna
lägga det bakom dig. Kanske upplever du det lika intensivt som då,
det som du på goda grunder har skyddat dig emot, för att så litet
som möjligt uppfatta det som sant. Du upplever det nu behärskat, men
med alla dina känslor och förnimmelser”. Den påföljande sekvensen
utmärks sedan av ett så behärskat genomlevande och genomlidande som
möjligt. Den varar mellan fem och tio minuter och kan åtföljas av
häftig gråt, kvidanden och även av kräkningar. Terapeutiskt
understöds den här fasen med uppmuntran att andas, låta smärtan ut
ur kroppsupplevelserna, så som man tidigare kroppsterapeutiskt
förklarat det för patienten. När känslorna klingar av framhåller man
att det är över, genomlevat och ligger långt tillbaka i tiden. Det
handlar om att varken förkorta eller intensivt förlänga den här
fasen.
I slutet av ett sådant traumaarbete lämnas två uppmaningar. Den
första är att trösta det inre barnet, närmare bestämt att själv som
vuxen trösta: ”Vad behöver det här barnet av dig som vuxen nu?”.
Bara om den vuxna inte kan hjälpa barnet, för att hon eller han
hatar eller föraktar barnet så mycket, skall den inre hjälparen
medverka. Åtminstone den kommer att veta vad som imaginativt kan
trösta barnet. Under den här sekvensen kan också en enkel
kroppskontakt, som att hålla handen, vara önskvärd, annars mycket
sällan, eftersom många terapeuter är rädda för det.
Den andra uppmaningen innebär att dessa och andra otäcka minnen,
som kanske ännu inte är medvetna, först kommer att komma fram vid
nästa traumabearbetning. Att stänga in dessa minnen i det inre
kassaskåpet eller valvet, skall utgöra en barriär gentemot
ytterligare påträngande minnen. Den här barriären är säkerligen inte
helt stabil vid alla tillfällen. Det är ändå viktigt att som
terapeut tydligt ge denna signal, för att bestämt motverka de
välkända, inträngande utbrotten av traumatiska minnen. – Ett
utförligt kliniskt exempel på en traumasittning finns i Sachsse
1996, 62 ff.
Traumaarbete kräver mellan fyra och tjugo samtal. Det är inte
nödvändigt att söka upp och genomarbeta varje enskilt trauma. Efter
några traumabearbetningar har patienten övertagit det terapeutiska
arbetet som teknik och kan i ökande grad också på egen hand umgås
med sina minnen. På så sätt blir retraumatiserande intrång svåra,
men inte längre desorganiserande minnen. Symboldrama talar helt
riktigt om ”regiprinciper”. Patienten lärs alltmer att från att vara
offer för inträngande överväldigande flash backs bli regissör för
sin inre film. Detta möjliggör framförallt användandet av
regiprinciperna på Mittelstufe, särskilt symbolkonfrontation:
symboldrama ger konkreta anvisningar i umgänget med imaginationen;
Furstenau (1985,1990,1992) ser bl. a. i detta dess specifika bidrag
till den allmänna psykoterapin.
Ytterligare två kompletterande tillvägagångssätt skall beskrivas.
Symboldrama öppnar också möjligheten att genomleva traumatiska
scener i närmast symboliskt förklädd form (Sannwald 1995).
Åtminstone när det gäller vuxna ser vi dock här endast en,
visserligen mycket hjälpsam, förberedelse för det konkreta mötet med
traumat. För en traumasyntes krävs det att man åtminstone vid ett
tillfälle så konkret som möjligt framställer och utsätter sig för
det verkliga händelseförloppet.
Detta leder till det andra tillvägagångssättet. Det krävs när det
dissociativa avvärjandet av den traumatiska situationen varit så
fullständig att bara aningar, förmodanden, förvrängda mardrömmar
eller oroande kroppssensationer kan iakttas. Priset för en lyckad
dissociation kan vara en framtida inskränkning i
varseblivningsförmågan (Sachsse 1996 a). Då gäller det att låta
kroppssensationerna till att börja med anta målande åskådlig
gestalt, för att i nästa steg uttryckas i ord (Steinhage 1994). Det
skulle givetvis vara vårdslöst att tillsammans med patienten
hemfalla åt illusionen att man på så sätt kan rekonstruera det
förgångna på ett korrekt sätt (Loftus & Ketcham 1995). Det handlar
snarare om att åstadkomma terapeutiska konstruktioner i sinnet.
Dessa kommer dock ofta att innehålla element av det verkliga
skeendet.
Den tredje terapeutiska fasen ägnas, liksom förberedelsefasen, åt
arbetet med de inre resurserna (Furstenau 1992). Inte allt var
traumatiskt och inte heller idag är varje vardagskonflikt
traumatiserande. Det gäller att utveckla, eller att återutveckla,
sensibilitet, kreativitet och njutningsförmåga. Möjligheterna till
detta med hjälp av symboldrama känner vi till fullo till, genom
arbetet med psykosomatiska patienter och genom det allmänna
befrämjandet av kreativitet (Bartl 1984, Landau 1984, Leuner 1994 a,
282 ff.).
Det här tillvägagångssättet är naturligtvis inget undermedel. Det
fritar oss inte från det tålmodiga terapeutiska arbetet med de
förvrängda förhållandena mellan själv och objekt, den noggranna
förklaringen av återkommande symptom och negativa terapeutiska
reaktioner eller från en ytterst noggrann observation av
överförings- och motöverföringsrelationen. En terapeutisk teknik kan
bara innehållsmässigt fylla de terapeutiska relationerna, aldrig
lappa ihop en störd relation eller ersätta den. I detta terapeutiska
koncept ligger dock en möjlighet att kunna koncentrera många
terapiförlopp och att helt klart kunna utforma dem på ett mindre
smärtsamt sätt än tidigare. |
kontakta
KÄLLANS REDAKTION
Ingrid Andersson
Kristina Westrup von Hofsten
|
HEM