|
Schematerapi – vad är det?
Marta Cullberg Weston är psykolog och psykoterapeut. Hon har i
många år levt och arbetat i USA. Hon bor nu åter i Sverige. Denna
artikel är ursprungligen ett föredrag hon höll vid
symboldramaföreningens årsmöte den 12 mars 2005.
När jag höll på att skriva min senaste bok om självet snubblade
jag över ett nytt begrepp, schematerapi. Jag blev förstås nyfiken
och började kolla upp det närmare. Vid en resa till NY i höstas
botaniserade jag i bokhandeln och kom hem med tre böcker i bagaget
(se faktaruta i slutet).
När jag började läsa upptäckte jag till min förvåning att tekniken
faktiskt inbegriper mycket visualisering och att inre bilder ses som
en viktig väg för att komma åt den personliga problematiken. Därför
tror jag att det kan vara viktigt för oss i Symboldramaföreningen
att vara informerade om denna terapiform som säkert kommer att ta
sig till Sverige med stormsteg i fotspåren på den kognitiva
revolutionen. I juni i år är det en stor kognitiv konferens i
Göteborg, där bl.a. Tara Bennet Goleman har en workshop. I februari
hade man en utbildning i schematerapi under två dagar här i
Stockholm, så det finns redan stimulans för många svenska kognitiva
terapeuter att lära sig tekniken. När de nu börjar använda ”vår”
teknik behöver vi veta vilka likheter och skillnader som finns.
Därför vill jag presentera en personlig bild av schematerapi som
förstås fokuserar på visualiseringsinslagen.
Grundaren
Skaparen av schematerapi heter Jeffrey Young och undervisar vid
Columbiauniversitetet, men han driver också privata
psykoterapimottagningar med fokus på schematerapi. Han är kognitiv
terapeut och ser sig som detta fortfarande fastän han tagit det
mesta från den psykodynamiska teorin, från gestaltterapi och från
guided imagery som visualisering brukar kallas i USA där
symboldramatekniken är okänd.
Egentligen är schematerapi snarast dynamisk terapi i kognitiv
förpackning. Young skriver att han började utveckla schematerapin då
han insåg att kognitiv terapi inte fungerade för personer med
personlighetsstörningar eller karaktärsstörningar.
Youngs första bok Reinventing Your Life. How to Break Free from
Negative Life Patterns kom redan 1993. Det är mera en självhjälpsbok
och man använder den numera för att sätta i händerna på patienter
för att ge dem en bild av vad schematerapi är. Sedan början av
1990-talet har tekniken utvecklats väsentligt och användandet av
inre bilder är mera markerat i hans senaste bok Schema Therapy. A
Practioner´s Guide från 2003.
Rötter till tekniken
Young har systematiserat den omfattande kunskapen inom dynamisk
terapi om hur inre falska föreställningar som byggts in under
barndomen styr vårt sätt att uppfatta världen genom hela livet. Han
delar in dessa mönster i olika typer som han kallar scheman.
Ursprungligen talar han om elva scheman eller livsfällor men i den
senaste boken har han utökat antalet till arton problematiska
scheman.
Young är förstås inte ensam om att systematisera den dynamiska
kunskapen om hur barnets föreställningar styr vårt vuxna beteende.
Han har direkt plockat från den lista med trettio olika fixeringar
som den psykoanalytiske forskaren Lester Luborsky identifierat. Den
amerikanske forskaren Mardi Horowitz har i sin tur identifierat ett
hundratal icke-adaptiva relationsmönster, som han kallar
personscheman. Young har troligen plockat sin term härifrån. Bowlby
i sin tur kallade dem för arbetsmodeller (working models). I min
kommande bok om självet kallar jag dem för självfällor, eftersom
problemen orsakas av negativa självbilder som byggts in.
Vad är då ett schema
Young börjar sin bok om scheman med att fråga läsaren:
”Dras du ständigt in i relationer där partnern är kall och inte
kärleksfull?”
”Känner du dig defekt någonstans långt inne och tror att ingen kan
älska dig?”
”Sätter du andras behov i första rummet?”
”Tror du att du ska drabbas av cancer eller andra katastrofer bara
du får en förkylning?”
”Är du olycklig hur mycket beröm och uppskattning du än får från
omgivningen?”
Då förstår man direkt vad Young menar med scheman. Han förklarar
hur dessa föreställningar byggts in tidigt i livet och beskriver
detta precis som i den psykodynamiska teorin. I sin bild av hur
dessa livsfällor styr hur vårt tänkande och vårt handlande refererar
han till och med till Freuds upprepningstvång. Han noterar också att
när dessa mönster utlöses kan vi inte sällan reagera med starka
känslor av vrede, sorg eller ångest.
Man kan definiera schemat som är ett livslångt mönster av
föreställningar/känslor om en själv, om världen och om relationerna
till andra. Schemat utvecklas i barndomen eller ungdomsåren och
bottnar i en kamp för överlevnad men är i längden självdestruktivt.
Ett inre schema utvecklas när barnets naturliga behov inte
tillgodosetts. Young nämner fyra sådana situationer:
1. Vardaglig frustration av barnets naturliga behov.
2. Traumatisering.
3. Alltför mycket av ”det goda” – typ överbeskydd.
4. Selektiv internalisering av en överkritisk förälder t.ex.
Youngs ursprungliga scheman/livsfällor
De ursprungliga elva schemana rymmer följande problematik:
- Övergivenhet
- Misstro/Övergrepp
- Beroende
- Orealistiska rädslor
- Emotionell brist
- Social utestängdhet
- Känsla att vara defekt
- Känsla av att vara misslyckad
- Underkastande
- Jagad av orimliga krav
- Narcissistisk störning
Young delar sedan upp dessa scheman i vad han kallar obevekliga (unconditional)
och påverkbara (conditional). Det inre övergivenhetsschemat är ett
exempel på ett obevekligt mönster eftersom det inte förändras
beroende på vad patienten gör. Schemat med orimliga krav räknas
däremot till de påverkbara, då patienten i viss mån kan undvika ett
negativt resultat i sin självvärdering genom att verkligen uppfylla
orimliga krav.
De påverkbara schemana kan ibland uppstå som ett sätt att undvika
den negativa självvärdering som är inbyggd i de obevekliga schemana.
En person kan således ta till ett orimligt kravmönster för att
hantera en underliggande känsla av att vara defekt. ”Om jag kan vara
perfekt, då är jag värd att bli älskad”. En annan kan drivas in i
ett underkastande mönster för att de tror att de den vägen kan
undvika övergivenhet: ”Om jag gör allt vad personen önskar, då
överger han mig inte.”
Schemat utlöses av speciella emotionella triggers. När en
händelse trycker på någon av våra tidiga känslomässiga knappar
reagerar personen automatiskt enligt ett mönster som förefaller
inetsat i hjärnan. Young knyter våra schemamönster till det
omedvetna känslosystemet i hjärnan, det via amydala, där vi reagerar
reflexmässigt utan att koppla in vårt logiska tänkande och
utvärderingen av handlingsalternativen i hjärnbarken.
Amygdalasystemet styrs av våra tidiga och omedvetna minnen.
Young noterar dock att alla lever inte ut schemaproblematiken rakt
av. En del personer försöker undvika att schemat ska aktualiseras
och begränsar därmed sin värld. Andra förhåller sig till exempel
överdrivet självständigt för att hålla ett inre beroendemönster i
styr (överkompensation). Detta bidrar till att man kan se olika
manifestationer av samma underliggande schema.
Han noterar också förstås att det finns positiva scheman, men de är
inte i fokus för hans teori.
Hur går terapin till?
Young använder sig av schemana för att ge patienten en kognitiv
bild av sin problematik. Med hjälp av enkäter och en intervju
diagnostiserar man vilken eller vilka scheman som är aktiva i
patientens liv. Young Schema Questionnaire finns i en lång (205
frågor) och en kort version (75 frågor).
1. Första steget i en terapi är att identifiera schemat
Enkätsvar och intervju. Man försöker också se vad som utlöser
mönstret (triggers) och man gör patienten medveten om den repetetiva
prägeln på hans/hennes beteende.
2. Nästa steg blir att hjälpa patienten att inse att schemat har
sin rot i barndomens upplevelser. Här försöker man ge patienten
kontakt med det ”sårade inre barnet”. Det är också här som
visualiseringen och inre bilder först kommer in i programmet.
Young noterar att man inte kan förändra dessa mönster om patienten
inte får kontakt med det inre barnets smärta och sorg. Han
konstaterar att den vanliga kognitiva terapin här har misslyckats
eftersom man inte kommit åt de djupt liggande starka känslorna. Det
är därför man tar till visualisering.
Inom schematerapin använder man visualiseringen för att
diagonstisera problematiken, för att ge patienten kontakt med de
tidiga känslorna och för att länka de tidiga problemen till dagens
problem i livet. Dessutom tar man till visualisering för att bryta
schemamönstret. Det spelar således en otroligt central roll i
tekniken.
Hur går man till väga?
Man informerar först patienterna om hur visualisering fungerar
och låter dem sedan sluta ögonen där de sitter i stolen. Man gör
ingen särskild avslappning utan börjar direkt med att be patienterna
att föreställa sig en trygg plats. Detta tema är förstås något vi
känner igen.
Med hjälp av frågor om detaljer försöker man precis som vi gör få
denna scen så levande som möjligt. Men tempot i övrigt skiljer sig.
Man övergår nämligen direkt vid denna visualisering av en trygg
plats till att be patienten att låta bilder från barndomen dyka upp.
Och man föreslår också att de för sin inre syn ska se en bild av en
situation som varit smärtsam.
När den smärtsamma situationen har dykt upp på den inre scenen
ställer man olika frågor för att fördjupa upplevelsen: Vad känner
du? Vad tänker du? Vad känner föräldern? Vad tänker föräldern?
Arbetssättet är således en parallell till hur vi arbetar med
åldersregression, även om vi normalt inte skulle ge oss rakt in i
detta utan en föreberedande serie av inre bilder.
När den smärtsamma inre bilden dykt upp och utvecklats föreslår
man också att det lilla barnet sätter igång en dialog med föräldern
där man ber patienten att fundera över hur han/hon skulle önskat att
föräldern hade betett sig – även om man inser att det är omöjligt.
Man föreslår sedan att patienten/barnet i den inre scenen säger
detta till föräldern. Man frågar förstås hur föräldern reagerar och
vad som då händer.
Sedan följer ett intressant inslag, där man direkt övergår till att
knyta ihop dåtid och nutid. Terapeuten uppmanar patienten att
fortsätta att ha ögonen slutna och låta barnets känsla
intensifieras: ”Behåll den känslan i kroppen medan du låter bilden
av det lilla barnet suddas ut och ersättas med den vuxna person du
nu är. I vilken situation i ditt nuvarande liv upplever du samma
känsla?”.
Patienten får en chans att uttrycka så mycket som möjligt kring
detta innan man låter honom/henne återvända till den trygga platsen.
Sedan avslutas visualiseringen med att patienten får instruktionen
att öppna ögonen.
Eftersom så starka känslor kan aktualiseras lägger man in
visualiseringsmomentet tidigt under timman – till skillnad från det
klassiska mönstret i en symboldramaterapi. Tanken är att man ska få
en chans att delvis bearbeta innehållet i dramat under samma timma.
Vid ett senare tillfälle går man vidare och utforskar systematiskt
smärtsamma händelser i relation till nästa förälder och till andra
personer som kan ha varit involverade i mönstrets uppkomst.
Även om arbetsmodellen jag beskrev här kan ses som en
standardform använder man inom schematerapi också visualisering
betydligt friare, precis som vi gör i symboldrama.
En kvinna kommer exempelvis till terapin med ångest som utlösts av
att dottern var sen föregående kväll när mamman skulle hämta henne.
Då utgår man från känslan i nuet och ber henne sedan att i en
visualiseringssession hitta en situation i barndomen där hon
upplevde motsvarande känsla. Då dyker det upp en situation där hon
var på kollo och där hon känt stor ångest att hon inte skulle bli
upphämtad som de andra barnen eftersom hennes föräldrar inte var
pålitliga. Man kunde konstatera att patientens övergivenhetsschema
hade aktualiseras.
Ett annat exempel är en hypokondrisk man, som tror han har en
vandrande dödlig tumör i kroppen. Då ber man honom att identifiera
var tumören är just nu och sedan inleda en dialog med tumören och
fråga den om varför den finns i kroppen. Tumören svarar att mannen
inte har skött sitt jobb tillräckligt bra och att tumören finns i
kroppen för att straffa honom. Terapeuten ber då mannen att
föreställa sig en scen med någon som fick honom att känna sig på
samma sätt i barndomen. Man hittar då en sträng far som aldrig var
nöjd med sonens prestationer.
Young konstaterar att visualisering är en unik möjlighet för
patienten att få kontakt med sina känslor och att det inte räcker
med att patienten förstår intellektuellt de problem som de upplevde
i barndomen. Vi instämmer förstås helt i detta.
3. Nästa steg är kognitivt, där man på en rationell nivå bygger
upp argument mot schemat. Man försöker bryta patientens tilltro till
de felaktiga föreställningarna. Här konstaterar man förstås att
schemat varit jagsyntont och processen handlar om att få det att bli
mera jagfrämmande. Som ett led i den kognitiva processen skapar man
ofta minneskort, där schemamönstret beskrivs i sina stora drag.
Tanken är att patienten ska få hjälp att identifiera sina
schemabeteenden och få hjälp att börja gå emot dessa.
I arbetet med att frigöra sig från schemat ber man ofta patienten
att skriva ett brev till föräldern/syskonet eller vederbörande som
bidrog till att schemat utvecklades. I brevet uttrycker man sin
vrede, sorg och smärta. Det väsentliga är att man ger det inre
barnet en röst men man skickar i allmänhet inte detta brev. Det är
inte det som är avsikten.
4. I arbetet med att förändra schemat använder man sig återigen
av visualisering för att komma åt den känslomässiga komponenten.
Man låter det lilla inre barnet i en dialog med föräldern uttrycka
sin smärta/vrede över hur han/hon behandlats. Här har jag ofta
använt mig av visualisering av en rättegång á la Joseph Shorr
men Young gör det utan den symboliska rättegångsscenen.
Terapeuten hjälper patienten att uttrycka starka känslor. Man tänker
sig att en tillgång till vreden över hur man behandlades ska hjälpa
patienten att bekämpa schemamönstret. Denna del ses som empowerment
work.
Terapeuten hjälper också patienten att identifiera de rättmätiga
behov som inte tillgodosetts och att utveckla sin empati med det
sårade barnet. Alltför ofta har patienten identifierat sig med
föräldrarnas negativa/kritiska inställning till det lilla barnet.
Efter att patienten har kunnat uttrycka sin vrede över situationen
följer ofta en period av sörjande över det lilla barnets situation
som den gestaltade sig en gång i tiden. Sorgen hjälper också
personen att lämna schemat bakom sig.
Inte sällan har patienten svårt att uttrycka starka känslor mot
föräldern och terapeuten hjälper då till genom att till exempel
introducera ”det arga barnet, ett barn som är rasande över hur det
behandlats”. För att ytterligare höja temperaturen kan terapeuten
också be att få gå in och ”ge röst åt” modern/fadern och vara
uppenbart provokativ.
Därefter följer en fas som man kallar reparenting. Ofta ber
terapeuten patienten (under dramat) om att få gå in och ta hand om
det sårade lilla barnet. I en senare session låter man patienten
själv ta hand om det lilla barnet utifrån en identifikation med
terapeutens empatiska hållning. Den kloka tanken är förstås att
utveckla patientens förmåga att trösta och ta hand om sig själv och
sitt inre barn. Detta kan man dock göra på olika sätt. I en dynamisk
terapi har patienten i allmänhet kunnat utveckla en mera empatisk
modell redan som den vuxna personen kan använda i ett
omhändertagande av det inre barnet.
5. Nästa steg är att bryta beteendemönstret. Vi vet att det är
svårt att ändra vanemässigt beteende och även här använder man sig
ofta av visualisering.
Terapeuten kan till exempel i en konkret situation i ett drama låta
patienten ge röst åt det defekta inre barnets rädslor medan
terapeuten stöttar patienten att få svar från ”de andra” som blir
argument mot schemabeteendet. Det rör sig således inte om en
rollspelsövning utan mera att man bemöter de inbyggda falska
föreställningarna. I stället för att öva vad X skulle säga till en
kvinna vid en dans så arbetar man mera direkt med att han får
uttrycka sina rädslor och stöd i att gå emot sina undvikandemönster.
Scheman indelade i domäner
Schematerapin har utvecklats intensivt under 1990-talet och Young
är nu uppe i arton scheman som han organiserar i fem olika domäner.
Jag tar med denna uppställning eftersom den systematisera mycket av
de problem som vi behandlar dagligen men kanske inte har punktat upp
på detta sätt:
DOMÄN I: AVVISANDE MILJÖ MED OFÖRMÅGA TILL TRYGG ANKNYTNING
1. Ostabila familjer (separationer) — Övergivenhet
2. Övergrepp — Misstro
3. Emotionellt kalla/karga — Emotionell brist/hunger
4. Avvisanden — Defekt/skamlig självbild
5. Isolering från omgivning — Social isolering/Alienation
DOMÄN II: STÖRD AUTONOMI /PRESTATION
6. Beroende/inkompetens
7. Sårbarhet/katastrofföreställningar
8. Outvecklad självständighet/enmeshed
9. Misslyckad
DOMÄN III: OTYDLIGA/DÅLIGA GRÄNSER
10. Grandiositet/entitlement
11. Bristande självkontroll
DOMÄN IV: FOKUS PÅ ANDRAS BEHOV
12. Underkastande
13. Självförnekande
14. Sökande efter uppskattning
DOMÄN V: ÖVERREAKTION/INHIBITION
15. Negativism/pessimism
16. Emotionell begränsning
17. Hyperkritisk
18. Straffande
I Youngs senaste bok finns också en särskild avdelning med hur
man arbetar med borderlinepatienter. Eftersom dessa kan växla mycket
snabbt mellan olika positioner har man börjat att tala om olika
modes, som väl kan översättas med position/roll. Man pratar således
om:
a) Barnroller – som det sårbara barnet, det arga barnet eller det
övergivna barnet som kan uppträda på den inre scenen.
b) Dysfunktionella anpassningsroller
c) Dysfunktionella föräldraroller (straffande eller kritiska inre
föräldraröster)
d) Fungerande vuxenroller.
Dessa används således för att förstå vilken position/roll som
patienten just i stunden utnyttjar i interaktionen med andra
personer. Jag kommer här inte att gå in närmare på hur arbetet med
borderlineproblematik utformas.
Närmandet mellan kognitiv och dynamisk terapi
Det var litet skakande att läsa böckerna om schematerapi och inse
de många likheterna i Youngs och mitt arbetssätt. Jag skulle dock
aldrig kalla mitt arbete för kognitiv terapi. Jag menar nog att
Young snarast är den som har en konstig beteckning på sin teknik,
men visst finns det i hans modell en systematisering och en ram som
kan kallas kognitiv.
I USA har jag under trycket av försäkringsbolagens krav på korta
behandlingstider och inspirerad av Joseph Shorr alltmer kommit att
arbeta med en ”personcentrerad” form av symboldrama. Redan efter en
eller två inledande teman – alltid blomman och kanske ängen, där jag
också brukar lägga in ett möte – brukar jag gå vidare med ett
utforskande av det lilla barnets situation. Utifrån de
patientproblematiker jag stött på har jag alltmera kommit att
fokusera på att reparera inre negativa självbilder.
Symboldramatekniken har varit en guldgruva i detta avseende. Det har
också varit en oerhört viktig teknik för att hjälpa patienten att
säga ifrån i förhållande till kränkande behandling eller bristande
omsorg. Att stötta patienten att att utveckla sin empati med det
sårade inre barnet har också varit ett viktigt steg, som framgår av
den bok om självet, om självkänsla och självbilder som jag skrivit
och som kommer ut hos Natur & Kultur i höst (Ditt inre centrum. Om
självkänsla, självbild och konturen av ditt själv). Parallellen till
Youngs modell är slående, men visar förstås på att man från olika
utgångspunkter kommit fram till samma sak.
Avslutande tankar
Avslutningsvis kan vi förstås konstatera att:
- Young bekräftar vad vi redan vet – nämligen att visualisering är
en oöverträffad metod att få kontakt med det inre barnet och
känslorna och för kartläggningen av smärtsamma barndomserfarenheter.
Jag vet av egen erfarenhet att den här personcentrerade modellen är jätteeffektiv, men jag skulle aldrig komma på tanken att
kategorisera den som kognitiv terapi.
- Young systematiserar den psykodynamiska kunskapen om inre
falska föreställningar som byggs in i barndomen på ett
förtjänstfullt sätt, även om han också här bygger vidare på andras
arbete (Luborsky, Horowitz).
- Överensstämmelsen med symboldramatekniken är skakande stor även
om man rent tekniskt förhåller sig litet annorlunda. Således har man
ingen avslappning, man styr processen hårt och man fokuserar nästan
uteslutande på personrelaterade teman. Dessutom vill man bearbeta
dramat redan under den närvarande timman medan vi oftast föreslår att
patienten (går hem och) målar och lämnar bearbetningen till nästa
tillfälle.
- Jag ser en risk med att kognitiva beteendeterapeuter som inte
har någon eller mycket liten kunskap i psykodynamiskt tänkande
kommer att få material på en nivå som de inte vet hur de ska
hantera. De kommer ju inte heller att ha erfarenhet av att ha
arbetat med inre bilder i sin självterapi.
|
HEM