|
Det skyddande rummet
Betydelsen av Det skyddande rummet för patienter med
objektrelationsstörningar i terapi med symboldrama – ett kliniskt
bidrag.
Heinz Jollet, Christine Krägeloh och Klaus Krippner i
”Imagination in der Psychotherapie”, Verlag Hans Huber, Bern 1997.
Översättning: Kristina Westrup von Hofsten.
Förord
Borderlinepatienten finns, enligt kontinuummodellen, mellan
neurotikern och psykotikern (Rohde-Dachser 1983; Kernberg 1993; Hau,
1986, 82-99). Symboldrama har hittills ansetts kontraindicerat för
borderlinepatienter p g a det regressionssug som finns i metoden.
Kunskapen om jag- och självpsykologi, liksom den kontinuerliga
utökningen av sjukdomsbilden vid borderlinetillstånd, förde till
överväganden också inom symboldrama om att behandla även
borderlinepatienter med metoden imaginativ psykoterapi.
Aggressivitet och raseri spelar stor roll, de sociala relationerna
är defekta och är beroende. Känslan präglas av depressiv ensamhet,
känsla av ett själv har inte bildats, klyvnad mellan gott och ont
måste vidmakthållas. Symptomatiken kännetecknas av en kombination av
en mångfald av neurotiska, psykosomatiska och psykotiska symptom. I
ostrukturerade situationer har dessa människor en benägenhet att få
impulsgenombrott och djupa regressioner, som är svåra att styra. En
väsentlig fördel med symboldrama ligger däri, att trots regression,
så är den bildmässiga upplevelsevärlden strukturerad och terapeuten
ger akt på innehåll och struktur. De särskilda
avvärjningsmekanismerna såsom klyvning, förnekande och idealisering
kan tydligt iakttas i dagdrömmens spegel.
I syfte att skapa en bättre integration mellan goda och onda
själv och mellan goda och onda objekt kan man genom ”Bearbetning av
symbolen” arbeta på en förändring av dem. Eftersom också upplevelser
från det förgångna är ”chiffrerade” eller klart och tydligt
greppbara i terapi med symboldrama, spelar den genetiska aspekten av
regressionskontinuumet även en stor roll. Traumatiserande händelser
i olika levnadsåldrar berörs och gestaltas i bild, genom bildmässig
fantasi tillsammans med motsvarande affekter och möjligheter till
överföringar. De många störningarna i frigörelse- och
individuationsprocessen kan symboldramaterapeuten t.o.m. ”se”. Han
eller hon ser hur patienten drar sig tillbaka i ett ”inre rum”;
stannar där för att skydda sig från förluster, besvikelser och
misslyckanden. I symboldrama möjliggör vi för patienterna att
uppsöka de här individuella och djupt själsliga skyddsrummen, för
att, med dem som bas, etablera en utgångsplats och senare en plats
att återvända till. Borderlinepatienter upplever livet självt som en
ständig fara, mot vilken de inte kan, eller åtminstone inte
tillräckligt, kan skydda sig. De försöker uppnå en särskild fixering
vid det förgångna, vilket leder till att nuet berövas sin realitet
och till en överbelastning av det intrapsykiska rummet.
Från standardmotiv till Skyddande rum
Tidigare arbeten har visat att borderlinepatienter kan behandlas
med symboldrama om man beaktar modifieringar av den terapeutiska
settingen och av interventionerna (Leuner 1994 a; Sacchse 1989 a;
Rust 1989; Jollet, Krägeloh och Krippner 1989). Enligt Leuner är
motivet Ängen så att säga scenen för den kreativa utvecklingen och
återger i allmänhet patientens aktuella stämningsläge. Leuner ser i
ängens symbolik snarast en förbindelse med Edens lustgård, en
fridfull, harmonisk värld fri från konflikter och rivalitet och där
fruktbarhet och oral moderlighet kan förväntas. Om man ser på den
inre världen hos patienter med tidiga personlighetsstörningar, kan
man livligt föreställa sig att det på dessa inre scener inte precis
framställs någon moderlig/fredlig värld, utan snarare ett
”slagfält”, som säkerligen inte är ägnat att inge patienten tillit
till sig själv, till terapin eller till möjliga positiva
förändringar. Med de klassiska ingångsmotiven i behandlingsarbetet,
har vi ofta gjort erfarenheten att patienterna översvämmas och
reagerar med vanmakt när man ger motivet Ängen. En patient med en
borderlinepersonlighetsstörning greps av panik vid anblicken av
ängen, sprang över den, hoppade ner i en damm för att gömma sig och
dök djupt ner. Vattnet var smutsigt så att man inte kunde se något
genom det: ”Nu är jag lugnare, det är för mörkt för att man ska
kunna se något, som ett skydd, jag går upp först när det är helt
mörkt ute”.
I denna upplevelse med motivet Ängen blir den bristfälliga
retningströskeln och den bristfälliga ångesttoleransen särskilt
tydliga. Ängen blev oöverblickbar, okontrollerbar,
”Att-inte-bli-sedd” och ”Att-inte-se” var det enda skydd som
erbjöds. Ångesten för översvämning och att bli skyddslöst förlorad
var extremt belastande. I detta fall var den välvilliga hållningen
från terapeuten särskilt viktig, när hon gav patienten möjlighet att
fly.
Det skyddande rummet tjänade här som skydd mot den översvämmande
ängen, erbjöd patienten skyddande och begränsande möjligheter. Det
blev nödvändigt med ett nästan fullständigt tillbakadragande från
den hotfulla objektvärlden och de skrämmande onda delarna av
självet.
En annan patient, som också hotades att översvämmas av ångest på
en äng, gavs nästa gång motivet grottan. Den var av stål och is och
halvmörk: ”Det är bra att vara ensam”. I denna grotta kunde
ingenting utifrån tränga in. En spindel sprang över marken och
patienten slog genast ihjäl den. ”Det är en bra känsla att kunna
kontrollera allting”.
Här blev det mycket tydligt, att patienten måste skydda sig från
allt yttre inflytande för att behålla kontrollen över objekten resp.
delarna av självet. Behovet av omnipotent kontroll kunde iakttas och
kunde under terapiförloppet långsamt överges.
Skyddsrum dyker ofta upp spontant. Det är nödvändigt att känna
igen dem som sådana.
Skyddsrummet är, för patienter med
borderlinepersonlighetsstörningar, ett rum som omgärdar dem, där de
kan avskärma sig från översvämning från yttervärlden. I det känner
de sig säkra och vinner gradvis tillräcklig stabilitet för att kunna
befatta sig med den yttre världen.
Innan denna etablering av ett skyddande rum har de inte möjlighet
att försvara sig mot det yttre. De känner sig förlorade, suger så
att säga till sig omgivningens retningar, tills det leder till
dekompensation under tyngden av de många ofiltrerade
informationerna. En del av symptomatiken som kännetecknar dessa
patienter, låter sig förklaras av avsaknaden av dessa
avgränsningsmöjligheter, t. ex. den fritt flytande ångesten,
konversionssymptomen, kroppshallucinationerna, de dissociativa
reaktionerna, det vanmäktiga raseriet och hjälplösheten, liksom den
tillfälliga förlusten av impulskontrollen.
Exempel
En patient vars första bilder omväxlande kännetecknades av en
uppjagad, ängslig och spänd rastlöshet och aggressivitet och av
paradisisk ro och frid, fick på en äng plötsligt syn på en gång som
förde neråt. En gång till en långsträckt grotta som han genast gick
in i och som han uppehöll sig i länge. Grottan visade sig först som
en mörk gång i vars ände han upptäckte ett ljussken, men när han
förhoppningsfull närmade sig det, ändrade sig inte avståndet. Ljuset
avlägsnade sig ju mer han vill närma sig. Avståndet förblev alltså
detsamma. Fullständigt förtvivlad över att inte kunna nå detta
”hoppets skimmer”, ville han resignerat ge sig ut ur grottan igen.
Efter den envisa terapeutiska interventionen att stanna i grottan,
hukade han sig ner. En djup känsla av hopplöshet och tomhet bredde
ut sig. Efter flera sessioner kände han åter en handlingsimpuls och
gick vidare i gången. Han kom till en stor halliknande grotta där
han upptill upptäckte ett fönster. Med möda nådde han upp till det
och kunde se ut på en grupp människor som åt en gemensam måltid
tillsammans därute. Efter det att han tagit sig ut genom
källarfönstret, tog han kontakt med den här gruppen av människor och
blev till sin stora förvåning accepterad.
Först efter denna sekvens var det möjligt för honom att
ångestfritt uppleva kontakt med andra människor i verkligheten. I
denna bild kom det i praktiken till en regression från yttre till
inre (från ängen till grottan). Patienten fick först konfronteras
med sina känslor av tomhet och depressivitet, vilka han lärde sig
att uthärda i det skyddande rummet, för att sedan kunna vända sig
mot yttervärlden.
Dessa spontant imaginerade skyddsrum erbjöd patienterna en enorm
säkerhet. De kan helt och hållet förstås som symboler för de egna
inre skyddande rummen. Patienterna upplevde sig för första gången
inte enbart som hjälplöst förlorade. De starkt inskränkande
avvärjningsmekanismerna, såsom klyvning och förnekande, kunde
minskas. Regressionsnivån förändrades i riktning mot mer mogna
personlighetsstrukturer.
Dessa insikter om spontana uttryck för skyddande rum hos de här
patienterna, inspirerade oss att ge detta motiv som ingångsmotiv
till borderlinepatienter.
En patient såg spontant ett källarrum, helt avskilt från de andra
rummen, när hon fick motivet ”Ett skyddande rum”. Utom hon själv
hade ingen tillträde till detta rum. Det ytterst karga rummet fick
litet ljus från yttervärlden genom ett minimalt källarfönster, det
var bara möblerat med en enkel bokhylla som det stod tomma
glasburkar på, vilket visade på avsaknaden av oral mättnad. Som enda
föremål med färg lyste en helröd konserveringsring på en burk, som
kunde ses som en förhoppning om att kanske kunna fylla de här
burkarna igen.
Det nästa exemplet visade oss att patienter väljer ytterst
olikartade skyddsrum.
Efter att ha fått motivet Ett skyddande rum, kom han först till
ett bildkaos med en påträngande, delvis upprepande ström av bilder
med fragmentariskt innehåll, som ofta förekommit i tidigare bilder.
Detta lugnade dock ner sig på ett påtagligt och snabbt sätt genom
det givna motivet, tills det slutligen dök upp en köksstol. Den här
stolen stegrade sig som ett trilskt djur som inte lät sig ”ägas”.
Stol och patient svävade i ett oändligt rum. Än klibbade handen fast
på den, så att patienten inte föll i tomheten, än kunde han sätta
sig på den, blev avkastad, men kunde på ett eller annat sätt få tag
i den igen. Stolen växlade mellan att vara bekväm och obekväm,
lugnande och oroande. Det var som en fantiserad objektrelation som
ängsligt klibbade sig fast vid honom eller som hotade att låta honom
falla i det gränslösa intet. Så blev den åter till hjälp, han kunde
”sjunka” genom hela världsalltet, förbi sol, måne och stjärnor och
sedan också få fäste och landa på kala golv. Detta ”stolrum” i
”oändligt rum” var utgångspunkt för patienten att skaffa nya rum: en
leksak, en levande fågel dök upp, som han precis som med stolen
kunde hänga vid. En hel mänsklig kropp (hans eget själsliga hölje,
som det gällde att fylla och strukturera) och andra mellanstadier
utvecklades, till dess att mer och mer livfulla landskap dök upp och
med dem ökande differentieringsgrad, som kan förstås som frisk
”självpåfyllnad” av det en gång tomma självet.
Facit av erfarenheterna med mångfalden av de valda skyddsrummen
förde till följande erbjudande av motiv till borderlinepatienter:
”Försök nu att föreställa dig ett rum som erbjuder dig skydd”.
Sammanfattning
Det skyddande rummet i symboldrama gjorde det möjligt för
terapeuterna att låta dessa patienter, som projicerade delar av
själv- och objektrepresentationerna i bilderna, att bli medvetna.
Symboldrama underlättade medvetandegörandet och förtydligandet av
avvärjningsmekanismerna. Särskilt Det skyddande rummet gjorde det
möjligt för patienterna att kontrollera onda själv- och objektdelar.
Det skyddande rummet verkar jagstrukturerande och erbjuder chansen
att utveckla förtröstan i terapin. Den särskilda sårbarheten och
nödläget hos dessa patienter, liksom det destruktiva hatet, skam-
och skuldkänslorna, dvs. den specifika sårbarheten, visar sig
tydligt i imaginationerna utan att direkt hota terapeuten, alltså
relationen mellan patienten och objektet. Patienten kan stanna kvar
i det skyddande rummet så länge som behövs eller vid behov återvända
dit in igen. Det blir möjligt att försiktigt betrakta ambivalenta
erfarenheter med hjälp av det ”enbart goda” skyddsrummet och det
”enbart onda” yttre. I stället för det skadliga erbjudandet från
terapeuten (den översvämmande ängen), upplever patienten terapeuten
som stödjande och skyddande, vilket möjliggör ett litet mindre
smärtsamt terapiförlopp. Terapeuten använder på så sätt symboldrama
med dessa patienter mycket avgränsat, strukturerat och följaktligen
skyddande för terapin. Terapeuten känner med patienten den enorma
aggressiviteten och också tomheten. Trots det anser hon eller han
att det alltid finns ett skyddande rum, en ”hel kärna” för
patienten. Gemensamt håller de så de fruktansvärda upplevelserna och
erfarenheterna ute. Patient och terapeut utgår i symboldrama från
samma upplevelsecentrum. Genom att terapeuten stimulerar patienten
till utvidgning och avgränsning av detta upplevelserum, understöds i
symboldrama patientens progression.
En gemensam gestaltning av den katatyma bilden, gör det möjligt
för patienten att göra nya positiva erfarenheter genom provhandlande
i symboldrama, med hjälp av det skyddande rummet och av den
skyddande närvaron av terapeuten. Patienter med denna specifika
sårbarhet kan imaginativt externalisera sin inre psykiska
verklighet. Terapeuten ändrar sin ledningsstil i enlighet med
kunskapen om strukturellt störda patienter, så att hon eller han med
detta modifierade tillvägagångssätt kan utföra en effektiv
”återuppbyggnad” och ett ”reparationsarbete”. |
kontakta
KÄLLANS REDAKTION
Ingrid Andersson
Kristina Westrup von Hofsten |
HEM